粤卫规〔2019〕15号

各地级以上市卫生健康局（委），部属、省属驻穗医药院校附属医院及委直属有关单位：

为规范我省医疗质量控制中心管理，推进临床医疗服务规范化、标准化、制度化建设，促进医疗质量同质化和持续改进，提高医疗质量和医疗服务水平，根据原国家卫生计生委《医疗质量管理办法》、原卫生部《医疗质量控制中心管理办法(试行)》，结合我省实际，我委组织制定了《广东省卫生健康委员会医疗质量控制中心管理办法》，现印发给你们，请遵照执行。

                     广东省卫生健康委员会

                     2019年11月14日

第一章  总  则

第一条  为规范我省医疗质量控制中心(以下简称质控中心)管理，建立和完善医疗质量管理与控制体系，加强学科发展、人才培养和能力建设，推进临床医疗服务规范化、标准化、制度化建设，促进医疗质量同质化和持续改进，缩小地区之间、学科之间、机构之间和不同医疗技术之间的差距，提高医疗质量和医疗服务水平，根据原国家卫生计生委《医疗质量管理办法》、原卫生部《医疗质量控制中心管理办法(试行)》，结合我省实际，制定本办法。

第二条  本办法所称质控中心是指卫生健康行政部门根据医疗质量管理工作需要组建或指定设立的，依本办法规定对本行政区域内医疗卫生机构特定专业领域，协助进行医疗质量管理与控制的无独立法人资格的，委托办事性质的专家委员会。

第三条  本办法所称质控工作，是指用专业手段对医疗服务全过程实行的动态管理过程。通过做监测、预警、分析、评估和反馈等工作，解决特定专业问题，持续改进医疗质量。

第四条  全省各级质控中心的管理适用本办法。

第五条  各级卫生健康行政部门、中医药行政部门应按照公平、公开、公正的原则组建质控中心。省卫生健康委负责省级质控中心的规划、设置、考核和管理，指导全省医疗质量管理与控制工作；其中中医类别质控中心相关工作由省中医药局负责。省卫生健康委主任办公会对省级质控中心的规划进行审议。

第六条  县级以上卫生健康行政部门根据省级质控中心的设置规划和本地实际，负责本行政区域内市、县（区）质控中心的规划、设置、管理与考核，优先建立已有省级质控中心的专业质控中心，并加强指导和管理，督促开展本行政区域内的质控工作，促进本地区专科水平的发展。

第七条  省级质控中心与市、县（区）级质控中心共同组成本省分级负责、逐级管理、专家参与、相互协作的医疗质量控制网络，覆盖全省各级各类医疗卫生机构。

第二章  设  置

第八条  质控中心由同级卫生健康行政部门指定设立，并报上级卫生健康行政部门备案。原则上，同一专业只可设一个质控中心，卫生健康行政部门可根据质控管理需要对质控中心进行撤销、整合。

第九条  符合下列条件的医疗机构可以向省卫生健康委（省中医药局）申请承担省级质控中心的工作，承担质控中心工作的医疗机构为质控中心挂靠单位。

（一）三级甲等医疗机构、有条件的专科医疗机构；

（二）所申请的专业综合实力较强，在全国或本省内具有明显优势和影响力，学科带头人在全国或本省内有较高的学术地位和威望；

（三）具备指导基层开展相关专业质控工作的经验和能力；

（四）有完善的诊疗技术规范和质控标准、程序等相关规章制度，所申请专业有较完善的质控管理体系、诊疗技术规范、诊疗控制标准和良好的质量管理成效，两年内未发生重大医疗质量安全事件；

（五）具备开展工作所需的办公场所、设备、经费和必要的专（兼）职人员，有条件承担省级卫生行政部门交办的医疗质量管理与控制工作任务。

第十条  省级质控中心主任条件:

（一）是本专业的学科带头人，在全国或本省有较高学术地位和威望，担任或曾经担任全国或本省医学会等学会、协会相应专业的主任委员或副主任委员，或相应学组的全国委员，省学会组长或副组长；

（二）遵守职业道德，有较强的事业心和责任感，年龄一般不超过60岁，身体健康，有时间保证，能够胜任本专业质控工作。工作开展良好的质控中心主任，能在临床一线工作和身体条件允许的情况下，可不受年龄限制；

（三）两年内未受到卫生行政部门行政处罚；

（四）有较强的组织协调能力，为人正直，秉公办事，乐于奉献，在同行中有较高威望；

（五）卫生健康行政部门规定的其他条件。

第十一条  省级质控中心的设置，采取自主申报的形式，申请单位根据省级质控中心设置规划和条件，综合评估自身在该专业领域的实力，提出设置省级质控中心的申请。

第十二条 申请单位应提交以下材料：

（一）《医疗机构执业许可证》复印件。

（二）申请设置的可行性报告，内容包括：

1.申请单位基本情况，申请专业基本介绍；

2.申请学科的学术地位；

3.申请学科的人员情况、设备设施情况、医疗服务能力与水平情况；

4.本单位相关专业质控工作开展情况，胜任质控中心工作的优势；

5.拟定的相应质控中心的质控要求、工作程序及相关规章制度、工作计划、预期目标；

6.质控中心主任资质条件，负责具体质控工作的专（兼）职人员数量、资质条件；

7.申请单位提供开展质控工作所需的办公场所、设备、经费的相关保障情况。

第十三条  省卫生健康委组建评审专家组，对申报省级质控中心的申请材料进行评审和遴选，如申请成为质控中心的医疗机构不止一家，可组织专家进行现场评审，具体评审遴选程序另行制定。评审专家组由本专业专家和管理专家组成，评审专家按系统均衡、单位回避的原则进行遴选，总人数9-13人，为单数，需平衡专业人士及管理专家人数。

（一）专业专家应符合以下条件：

1.在全国或本省学会、协会相关专业委员会担任委员及以上职务；

2.正高职称；

3.为人正直，秉公办事，在同行中享有较高威望；

4.省卫生健康委规定的其他条件。

（二）管理专家应符合以下条件：

1.在卫生健康行政部门或医疗机构中担任医疗质量管理相关的行政职务；

2.熟悉并掌握医疗质量管理的法律法规、规章制度、技术规范等业务知识，了解本省相关专业的基本情况；

3.省卫生健康委规定的其他条件。

第十四条  省级质控中心聘主任1名，副主任2-5名，秘书1-2名，实行主任负责制，质控中心主任负责质控中心全面工作，成立专家委员会，专家委员会15-20人，质控中心主任带领专家开展质控工作。

分支学科较多，覆盖专业方向较广的质控中心可以根据工作需要组建亚专业专家组，每个专家组聘组长1名，副组长2-5人，成员5-10人。

省级质控中心专家委员会和专家组成员以医疗机构专家为主，应是本专业专家，具备副高及以上职称，在所在科室担任一定的行政职务，是相关专业的国家、省级学会（分会/学组）的委员。专家组成员组成应具有广泛代表性，包括专业代表性和地域代表性，可包括市级医疗机构专家，每个地市的专家原则上不超过1名。

省级质控中心成员由质控中心主任及各地市卫生健康行政部门提名，征求所在地市卫生健康行政部门及其所在医疗机构意见。

第十五条  省卫生健康委主任办公会对拟同意成为省级质控中心挂靠单位的医疗机构和质控中心主任、成员进行审议。审议通过并公示无异议的，由省卫生健康委正式发文公布。

第三章  职  责

第十六条  省级质控中心主要职责是：

（一）拟定相关专业的质控程序、标准和计划，制定专业考核方案和质控指标，报省卫生健康委发布实施。有上级质控标准和管理规范的，按上级质控要求开展工作。组织相应的质控培训，指导实施。

（二）负责质控工作的实施，组织对医疗机构进行专业质量控制和质量评价，本着科学、公正、客观的原则，至少每两年一次开展本专业医疗质量的质量评估工作，及时将评估结果和整改意见建议报省卫生健康委。

（三）对质控存在问题的医疗机构进行指导，督促医疗机构落实质控评估整改建议，追踪复查整改落实情况，对质控过程中发现的疑似违法违规情形应及时上报省卫生健康委。

（四）根据有关法律、法规、规章、诊疗技术规范、指南的要求对本专业的学科设置、布局、制度建设、人员要求、相关设备和技术的应用、工作开展情况等进行调研和论证，建立质控信息资料数据库，推进本行政区域相关专业信息化建设。为行政决策提供依据。

（五）负责本专业医疗质量信息的收集、统计、分析和评价，并对质控的信息真实性进行抽查复核。

（六）逐步组建本专业质控网络，主动与国家质控中心联系，做好国家级质控工作的承接，指导市、县（区）质控中心开展工作。

（七）拟定相关专业人才队伍的发展规划，组织对行政区域内相关专业人员的培训。

（八）省级卫生健康行政部门交办的其他任务。

第十七条  市、（县）区级质控中心应主动向上级质控中心汇报本级本专业情况，配合上级质控中心的工作，暂未成立相应市级质控中心的地市，由卫生健康行政部门承担主要监管责任，配合省级卫生健康委、省级质控中心开展质控工作。    

第十八条  省级质控中心主任的主要职责：

（一）负责组织本省本专业质量控制的日常工作，制定质控中心成员的责任分工；

（二）组织本质控中心成员学习贯彻执行医疗卫生有关法律法规、部门规章、技术规范、指南和标准，组织学习和推广国内外本专业的适宜新技术、新方法；

（三）组织质控中心制订本省本专业质控指标、标准和实施方案；

（四）组织本专业质控工作的实施；

（五）定期向省级卫生健康委上报本专业质控情况、存在问题、对策、意见和建议；

（六）省级卫生健康行政部门交办的其他工作。

第十九条  省级质控中心成员的主要职责：

（一）配合质控中心主任完成质量控制的日常工作；

（二）学习贯彻执行医疗卫生有关法律法规、部门规章、技术规范、指南和标准，学习国内外本专业的适宜新技术、新方法，并向所属单位、科室、行业学会推广；

（三）根据质控中心的安排，参与制订本省本专业医疗质量考核指标和质量信息体系，质控实施方案；

（四）根据质控中心的安排，参与完成质控工作的实施；

（五）定期向质控中心主任、省级卫生健康行政部门上报本专业质控情况、存在问题、对策、意见和建议；

（六）作为市级质控中心主任或牵头人的省级质控中心成员应做好省级、市级质控中心的沟通、联络、传达、工作落实等工作，及时向省级质控中心上报地市质控中心情况、存在问题、意见和建议；

（七）省级卫生健康行政部门交办的其他工作。

第二十条  各级卫生健康行政部门、各医疗卫生机构应指定专人担任质控工作联络员，负责与质控中心的沟通联系和本辖区、本单位的质控管理工作。各医疗机构要按照质控中心的要求，配合好质控和数据填报工作。

第四章  运  行

第二十一条  各质控中心应当根据职责定位，明确工作内容，制定本专业质控工作规划和年度工作计划并组织实施。

第二十二条  省级质控中心每年12月底前向省卫生健康委报本年度工作总结及下年度工作计划，包括制订质控指标、标准、培训、调研、督查计划等，经审核后按计划开展年度质控工作。计划外的工作原则上不予开展。

第二十三条  质控中心召开工作会议应当重点围绕质控中心工作，包括总结本专业年度质控工作，制定下年度工作计划，讨论本专业质控重要工作事项，部署质控工作任务，交流质控工作经验。

第二十四条  省级质控中心设立后1年内，应当完成本专业质控指标、标准、质量考核方案的制定，经试行、修订后报省卫生健康委发布。国家有发布质控指标、标准的，按国家有关规定执行。

第二十五条  省级质控中心开展督导检查、质量评估的，应轻车就简，不影响被检查医院的正常工作。质控中心开展检查、质量评估指导和培训等各项工作，应自觉维护卫生健康行政部门和自身形象，不得直接或间接从事商业活动，不得以质控中心的名义为企业推介产品。相关医疗机构应配合质控中心的督查工作。

第二十六条  督查或质量评估工作中，质控中心应对医疗机构进行科学、客观、公正、专业的质量评价。对于医疗机构专业质控存在的问题，质控中心应保留客观证据，指导、要求医疗机构改正。

省级质控中心应在督查或质量评估结束后1月内将质控报告报省卫生健康委和相应地市级卫生健康行政部门。

对于督查或质量评估不合格或存在严重质控问题的，省卫生健康委或相应地市级卫生健康行政部门向医疗机构出具整改通知。医疗机构应根据整改通知的要求，切实落实整改工作，并向省级质控中心，所辖市级卫生健康行政部门书面报告整改情况。质控中心负责对医疗机构整改落实情况进行追踪复查。市级卫生健康行政部门将整改情况报省卫生健康委。质控报告由质控中心妥善保存。

第二十七条  鼓励利用信息化手段开展质控工作，提高获取质控数据的能力，加强数据信息的挖掘、利用和反馈，提出改进建议，推动质控工作信息化、精细化、科学化。

第二十八条  各省级质控中心可以使用省卫生健康委主管的相关信息系统数据资源开展质控工作，使用数据资源应当提交使用需求申请，并签订数据资源使用协议书。

第二十九条  各质控中心要加强对质控报告和数据安全管理，落实数据资源安全责任制，挂靠单位主要负责人是数据资源安全管理工作第一责任人。

第三十条  各质控中心应当在规定范围内使用数据资源，围绕质控工作开展分析研究，不得用于与质控工作无关的其他研究。应当严格控制数据资源获取和使用权限，未经省卫生健康委同意不得向第三方传输、公开、披露数据资源。

第三十一条  省级质控中心每年至少开展1次质控培训，培训内容应包括本专业的质控标准、质控经验、薄弱环节、改进措施等内容。培训可采取视频、现场培训等多种形式。

第三十二条  各省级质控中心挂靠单位负责对省级质控中心工作场所和日常经费的落实，要加大资金投入，配备专（兼）职人员，保障工作正常运作，并加强承担质控中心任务相关单位相关专业的建设，培养专家人才，提高质控水平。质控中心成员所在单位负责对人员的日常管理。各级卫生健康行政部门需增加质控经费的投入，质控中心需按规定使用相关经费。

第五章  管  理

第三十三条  各级卫生健康行政部门应加强对质控中心及其成员履行职责情况的监督管理，每年度对质控中心挂靠单位、质控中心主任、质控中心成员进行考核。对检查或考核结果不符合规定的，作出限期整改或取消其资格等处理。

第三十四条  质控中心接受同级卫生健康行政部门的管理和上级质控中心的专业指导。

第三十五条  省卫生健康委负责对省级质控中心挂靠单位、省级质控中心主任、成员实行动态管理。

（一）省级质控中心挂靠单位和主任每届聘期4年，原则上连任不超过两届。

（二）4年聘期届满后，省卫生健康委根据聘期内年度考核结果决定是否重新遴选省级质控中心挂靠单位及主任；两届聘期届满后，原则上重新遴选省级质控中心挂靠单位及主任。如两届内开展质控工作成绩突出、成效显著者，经省卫生健康委评定可考虑连任，原挂靠单位可继续挂靠。

（三）省级质控中心主任在聘期内如因工作调动、健康等原因不能承担主任工作，可由挂靠单位重新推荐，经省卫生健康委认可，直至本届聘期结束后重新遴选省级质控中心挂靠单位及主任。如挂靠单位推荐人选不符合省级质控中心主任条件或无法承担省级质控中心主任工作职责，由省卫生健康委予以重新遴选省级质控中心挂靠单位及主任。

（四）省卫生健康委负责对各省级质控中心年度工作进行考核，具体考核办法另行发布。连续两年考核不合格的省级质控中心重新遴选挂靠单位及主任。

（五）省级质控中心主任可根据实际工作需要对质控中心成员进行调整，由挂靠单位向省卫生健康委提出申请。质控中心人员调整时，应保留有经验的专家参与工作。

第三十六条  如省级质控中心发生以下情况之一的，年度考核定为不合格；问题严重者，可另行组织遴选省级质控中心挂靠单位。

（一）国家有发布行业质控标准的情况下，未组织落实国家质控标准；国家暂未发布行业质控标准的情况下，未制订行业质控标准；

（二）未按照质控工作计划完成工作任务；

（三）无正当理由不参加年度考核；

（四）质控中心主任在工作中发生违规违纪，受到行政处罚；

（五）挂靠单位所在专业发生重大医疗质量安全事件；

（六）挂靠单位不能按规定支持质控中心工作或匹配的专项经费不能及时到位。

第三十七条  质控中心不得以质控中心名义开展与质控工作无关的活动，不得以质控中心名义使用企业赞助或其他社会渠道来源的经费开展工作，不得以质控中心名义主办或者参与向任何单位、个人收费的营利性活动，不以质控中心名义颁发各类证书或者聘书，不得利用医疗质量数据资源进行营利性、违反法律法规的活动。

第三十八条  质控中心不刻章、代章、印制红头发文稿纸，由挂靠单位代章。

第三十九条  省级质控中心挂靠单位变更时，相关质控管理工作及资料应于省卫生健康委发布变更结果后1月内妥善、完整地进行交接。

第四十条  市、县（区）级质控中心要做好省级质控中心工作的承接。

第六章  附  则

第四十一条  省级中医类别质控中心的设置、考核、管理等工作由省中医药局根据本管理办法的规定另行通知。

第四十二条  县级以上卫生健康行政部门可参照本办法对市、县（区）质控中心进行管理。

第四十三条  本办法实施前已经设立的质控中心根据工作开展情况和实际需要，依照本办法适时进行调整。

第四十四条  本办法由省卫生健康委负责解释。

第四十五条  本办法自2019年12月15日起施行，有效期5年。

相关解读：《广东省卫生健康委员会医疗质量控制中心管理办法》解读

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